संदर्भ:

• दुनिया का दूसरा सबसे अधिक आबादी वाला देश भारत, इसा समय अपनी विशाल और विविध जन आबादी के लिए स्वास्थ्य सेवा प्रदान करने वाली चुनौती का सामना कर रहा है। वर्तमान में यहाँ सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली पर दबाव है और निजी स्वास्थ्य सेवा अक्सर महंगी और दुर्गम होती जा रही है। इस सन्दर्भ में प्रबंधित देखभाल एक संभावित समाधान है, जो स्वास्थ्य सेवा की गुणवत्ता और दक्षता में सुधार करने में मदद कर सकता है।
• सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज (यूएचसी) के लिए भारत की रणनीति अब स्वास्थ्य बीमा का एक प्रमुख हिस्सा बन गया है। हालाँकि डिजिटल प्रगति की मदद से, यह अमेरिका के समान सुधारों के लिए संभावनाओं के द्वार खोल रहा है, तथापि उच्च लागत ने इसे व्यवधानित किया हुआ है। हाल ही में, दक्षिण भारत में एक प्रमुख स्वास्थ्य सेवा श्रृंखला ने एक मॉडल पेश किया जो बीमा और स्वास्थ्य सेवाओं को जोड़ता है, जो प्रबंधित देखभाल संगठनों (एमसीओ) के समान है। यह विकास हमें इस बात पर विचार करने के लिए प्रेरित करता है कि क्या एमसीओ भारत में यूएचसी का प्रभावी ढंग से विस्तार कर सकते हैं।

प्रबंधित देखभाल संगठनों की पृष्ठभूमि:

• प्रबंधित देखभाल संगठन (एमसीओ) की जड़ें 20वीं सदी के संयुक्त राज्य अमेरिका में कुछ प्राथमिक प्रीपेड स्वास्थ्य सेवा प्रथाओं में हैं। यूएस स्वास्थ्य देखभाल में एमसीओ को मुख्यधारा में लाने के लिए, सबसे मजबूत प्रेरणा 1970 के दशक में बढ़ती स्वास्थ्य देखभाल लागतों की बढ़ती चिंताओं से मिली।
• पहले उदार भुगतान प्राप्त प्रदाताओं द्वारा बीमाकर्ताओं के साथ मिलकर काम करने का वर्चस्व था, 1970 के दशक के बाद आर्थिक मंदी के बाद खरीदारों के लिए उच्च प्रीमियम तेजी से अनाकर्षक होते जा रहे थे। इस स्थिति ने एक छत के नीचे बीमा और प्रावधान कार्यों के संलयन, रोकथाम और प्रारंभिक प्रबंधन पर ध्यान और लागत नियंत्रण पर सख्त जोर देने को प्रेरित किया। विशेषतः यह सब नामांकित व्यक्ति द्वारा भुगतान किए गए एक निश्चित प्रीमियम के विरुद्ध की जाने प्रक्रिया नसे सम्बंधित थी ।
• तत्पश्चात, प्रबंधित देखभाल संगठन कई पीढ़ियों और कई रूपों में विकसित हुए हैं, जो स्वास्थ्य बीमा क्षेत्र में गहनता से प्रवेश कर रहे हैं। जबकि स्वास्थ्य परिणामों में सुधार और निवारक देखभाल को प्राथमिकता देने में उनके योगदान पर आज भी प्रमाणिकता की कमी है। प्रमाण बताते हैं, कि उन्होंने महंगे अस्पताल में भर्ती और संबंधित लागतों को कम करने में मदद की है।

भारत में स्वास्थ्य बीमा का विकास:

• भारत में, 1980 के दशक में पहला सार्वजनिक वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा आरंभ हुआ था। इसके बाद से, देश में आउटपेशेंट परामर्श के लिए लगभग $26 बिलियन के बाजार के बावजूद, क्षतिपूर्ति बीमा और अस्पताल में भर्ती की लागतों को कवर करने पर ध्यान दिया गया है। थॉमस (2011) द्वारा जारी एक अध्ययन रिपोर्ट के अनुसार जीवन और सामान्य बीमा के बाद भारत में दूसरे स्थान पर आने वाले स्वास्थ्य बीमा ने कम नवाचार और उच्च, अक्सर अस्थिर, परिचालन लागत देखी है।

संयुक्त राज्य अमेरिका के साथ तुलना:

• विकासशील देशों में एचएमओ (स्वास्थ्य रखरखाव संगठन, एक प्रकार का एमसीओ) के अनुभव के शुरुआती विश्लेषण में, टॉलमैन ने कुछ महत्वपूर्ण विशेषताओं की पहचान की। एमसीओ आमतौर पर शहरी-प्रधान होते थे, उच्च आय वाले समूहों को आकर्षित करते थे और सार्वजनिक क्षेत्र के विफल होने या मजबूत समाजवादी आधारों की कमी के कारण विकसित हुए थे। इसके अतिरिक्त, सफल एमसीओ को पर्याप्त वित्तीय संसाधन, प्रबंधकीय क्षमता और जनशक्ति के अलावा उन्हें अच्छी तरह से परिभाषित लाभार्थी आधार की आवश्यकता थी।
• इसके विपरीत भारत में स्वास्थ्य बीमा के विकास पथ ने उपभोक्ता-चालित लागत नियंत्रण के लिए कुछ प्राकृतिक प्रोत्साहन दिए हैं। इस बीमा ने, शहरी संपन्न वर्ग को लक्षित किया है, जहां आउटपेशेंट प्रथाओं में अनौपचारिकता व्याप्त है और व्यापक रूप से स्वीकृत नैदानिक ​​प्रोटोकॉल की कमी है। जबकि भारत में लाभहीन संचालन और वहन करने योग्य प्रीमियम सैद्धांतिक रूप से परिवर्तन को प्रोत्साहित कर सकते हैं।

भारत में प्रबंधित देखभाल संगठन की क्षमता

• भारत में प्रबंधित देखभाल के लिए संचालित कुछ सफल पहल, व्यापक स्वास्थ्य-देखभाल कार्यक्रमों से प्रभावित हो सकते हैं। देश में शहरी आधार और नेटवर्क बनाने की प्रशासनिक क्षमताओं सहित बुनियादी ढांचे में निवेश करने के लिए पर्याप्त वित्तीय संसाधन हैं। हालांकि, इन पहलों को केवल निजी प्रयासों के आधार पर छोड़ देना यूएचसी में महत्वपूर्ण योगदानकर्ता बनने की संभावना को कम करती है।
• भारत में इस समय प्रति व्यक्ति प्रति वर्ष औसतन तीन परामर्श और आउटपेशेंट देखभाल खर्च में बीमा के नगण्य छोटे हिस्से के साथ, व्यापक आउटपेशेंट देखभाल कवरेज द्वारा दिए गए प्रारंभिक हस्तक्षेपों के माध्यम से स्वास्थ्य-देखभाल लागत को कम करने के लिए महत्वपूर्ण गुंजाइश है। वर्तमान में, स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं का अस्पताल पहुंचने से पहले रोगी की यात्रा पर बहुत कम नियंत्रण होता है।

नीति आयोग की रिपोर्ट और सिफारिशें:

• वर्ष 2021 में, नीति आयोग ने एक सदस्यता मॉडल पर आधारित आउटपेशेंट देखभाल बीमा योजना का समर्थन करते हुए एक रिपोर्ट जारी की, जो देखभाल के बेहतर एकीकरण के माध्यम से बचत उत्पन्न करेगी। इस प्रकार एक अच्छी तरह से काम करने वाली प्रबंधित देखभाल प्रणाली से लाभ पर्याप्त हो सकते हैं। सकारात्मक स्पिलओवर, अर्थात बिखरे हुए प्रथाओं का समेकन, प्रबंधन प्रोटोकॉल को सुव्यवस्थित करना और निजी क्षेत्र में एक बहुत ही आवश्यक निवारक देखभाल को अनिवार्य करना, लंबे समय में आउटपेशेंट देखभाल कवरेज के लिए एक स्थायी समाधान प्रदान कर सकता है।
• आयुष्मान भारत मिशन के तहत, प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना (पीएमजेवाई) के लाभार्थियों को प्राथमिकता से पूरा करने के लिए पिछड़े क्षेत्रों में अस्पताल खोलने हेतु प्रोत्साहन की घोषणा की गई थी। इसी तरह के प्रोत्साहन एमसीओ के लिए पीएमजेवाई रोगियों और एक निजी, स्व-भुगतान ग्राहक के साथ-साथ सीमित और पायलट आधार पर बीमा और सेवा करने के लिए बनाए जा सकते हैं। यह दृष्टिकोण अन्य सार्वजनिक क्षेत्र की सामाजिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं पर भी लागू हो सकता है, जिससे समय के साथ एमसीओ की जागरूकता बढ़ाने और पहुंच का विस्तार करने में योगदान मिलता है। जैसे-जैसे स्व-भुगतान पूल का विस्तार होगा, यह प्रबंधित देखभाल के लिए मांग आधार को बढ़ाएगा।

निष्कर्ष

• वर्तमान यूएचसी एक जटिल प्रणाली है, और सभी जटिल प्रणालियों की तरह, एक बहुआयामी प्रश्न का कभी भी एक अकेला उत्तर नहीं होता है। केवल प्रबंधित देखभाल संगठन से सही समाधान होने की उम्मीद नहीं की जा सकती है, लेकिन वे उस व्यापक उत्तर का हिस्सा हो सकते हैं जो आज भारतीय स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली की मांग है। अतः समयानुसार प्रबंधित देखभाल संगठन, उचित सार्वजनिक समर्थन और रणनीतिक कार्यान्वयन के साथ, भारत में सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज प्राप्त करने में महत्वपूर्ण योगदान दे सकते हैं।